Décès à Anna-Laberge en 2023 : pas de système de gestion des urgences

Yvon Brossoit, 80 ans, est décédé le 30 novembre 2023 à l’urgence de l’Hôpital Anna-Laberge. Il y a patienté 11 heures après son arrivée par ambulance et le Dr Jean Brochu, coroner, a émis de nombreuses recommandations dans son rapport remis le 16 juin. 

Le Dr Brochu conclut à un décès provoqué par la rupture d’un anévrisme abdominal.

Le taux d’occupation à l’urgence Anna-Laberge cette journée se situait à 191%. Une situation exacerbée par le détournement des ambulances de l’Hôpital du Suroît vers celui de Châteauguay en raison d’un bris d’équipement. 

L’enquête menée par la Direction de la qualité de l’évaluation, de la performance et de l’éthique (DQEPE) à la suite de ce décès est venue à la conclusion que le code de priorité accordé à M. Brossoit était adéquat. Toutefois, le délai de réévaluation, établi aux 30 minutes selon l’Échelle canadienne de triage et de gravité, n’a pas été respecté.

«Par ailleurs, si le diagnostic avait été posé rapidement, indiquant qu'une intervention chirurgicale était urgente, il aurait fallu transférer le patient au Centre hospitalier de l'Université de Montréal, augmentant d'autant le risque de décès», est-il rédigé dans le rapport du coroner. 

Parmi les éléments retenus par l’enquête, on apprend que les critères d’orientation des patients à l’urgence devaient être mis en place après les recommandations de l’équipe Soutien, Transformation, Accès, Terrain et lors de la visite d’une équipe du ministère de la Santé et Services sociaux en 2023. Or, ils ont été mis en place seulement pendant une courte période et ne l’étaient pas le 29 novembre 2023.

«La mise en place de ces critères aurait permis de diriger M. Brossoit vers une aire de civières avec moniteur cardiaque et non pas d’être retourné dans la salle d’attente», peut-on lire dans le rapport du Dr Brochu.

En plus, il n’y avait pas de système d’information et de gestion des urgences, ce qui aurait permis au personnel d’avoir une meilleure vue d’ensemble des usagers dans la salle d’attente. Et donc d’établir une vigie des réévaluations sans avoir à regarder les dossiers physiques un par un.

«L’enquête a également conclu que le contexte organisationnel, l’organisation des ressources et le fonctionnement du Service d’urgence le 29 novembre 2023 à l’Hôpital Anna-Laberge ont certainement eu un impact sur l’évolution de l’état de M. Brossoit et sur la possibilité de l’orienter vers l’aire de traitement requise», est-il aussi écrit dans le rapport. 

Rappel des faits

Yvon Brossoit était arrivé à l’urgence de l’hôpital de Châteauguay par transport ambulancier en début d’après-midi après un épisode de syncope engendré par une forte crampe abdominale.

Lors de son évaluation, un code de priorité 3 lui a été assigné, qui désigne que la condition du patient ne présentait pas de risque immédiat pour sa santé. Néanmoins, il devait être réévalué aux 30 minutes en attendant de voir le médecin.

Vers 18h50, M. Brossoit attendait sur une chaise roulante dans l’urgence lorsque son accompagnateur est allé vers la procédure de triage puisque l’octogénaire ressentait toujours des douleurs. L’infirmière a donné deux comprimés d’acétaminophène à l’homme en plus de prendre sa température et sa tension artérielle. 

À 23h45, M. Brossoit a vu son état de conscience s’altérer en plus de subir un arrêt cardiorespiratoire. Malgré les manœuvres, des tests approfondis ont démontré la rupture d’un anévrisme de l’aorte. Le décès a été constaté à 0h48.

La veille, un autre décès était aussi survenu à l’urgence Anna-Laberge. Il y avait aussi eu enquête du coroner.

Recommandations

En cours

• Implantation d’un système d’information et de gestion des urgences
• Évaluation des réaménagements possibles dans l’hôpital afin d’ajouter des civières
• Révisions de certains processus pour garder un taux d’occupation sécuritaire à l’urgence
• Réduire le nombre d’ambulance en conformité avec le nombre de civières au permis de gestion de la fluidité

Complétés et/ou qui nécessiteront une attention continue des gestionnaires

• Assignation de l’infirmière auxiliaire à la zone ambulatoire seulement en mesures spéciales ou extraordinaires. Avoir l’assurance qu’elle est assignée uniquement aux salles d’évaluation dédiées à la clientèle ambulatoire. Elle doit être en partenariat étroit avec le médecin de l’urgence et jumelée à une infirmière
• Optimisation de la réévaluation des patients en salle d’attente
• Assignation d’une infirmière aux usagers en attente d’une civière autre que celle assignée au triage
• Procéder aux réévaluations fréquentes en fonction du niveau de priorité