Une coupure accidentelle d’oxygène entraîne un décès à l’Hôpital Charles-LeMoyne

Par Ali Dostie
Une coupure accidentelle d’oxygène entraîne un décès à l’Hôpital Charles-LeMoyne
(Photo : Archives - Gravité Média)

Une coupure accidentelle du circuit d’oxygène survenue dans le cadre de travaux à l’Hôpital Charles-LeMoyne a fait en sorte que neuf patients des soins intensifs se sont retrouvés sans air pendant environ une minute, a révélé La Presse. L’un de ces patients, Maurice Leblanc, en est décédé.

L’événement est survenu le 5 juin 2020, à 8h01. Si la coupure des gaz médicaux s’est échelonnée sur 10 à 15 minutes, les patients ont été privés d’air pendant environ une minute, et ce, grâce à l’intervention rapide des inhalothérapeutes, des infirmières et des intensivistes sur place. Ceux-ci ont prodigué des soins et «ont apporté l’assistance respiratoire requise par les usagers, c’est-à-dire soit par masque ou canule nasale branché sur une bonbonne d’oxygène déjà en place sur l’unité, ou encore à l’aide d’une ventilation manuelle», détaille au Courrier du Sud la porte-parole du CISSS de la Montérégie-Centre, Martine Lesage.

Cette coupure du circuit d’oxygène a été sans conséquence pour huit patients. Toutefois, il a entraîné le décès de Maurice Leblanc, âgé de 71 ans. «Son état de santé ne lui a pas permis de supporter la désaturation liée à la coupure d’oxygène», confirme Mme Lesage.

Selon La Presse, cela faisait 23 jours que M. Leblanc était dans le coma. Depuis qu’il avait contracté la COVID-19, son état était grave.

Dans la vingtaine de minutes qui ont suivi la coupure d’oxygène, le rythme cardiaque de M. Leblanc a beaucoup ralenti et il s’est retrouvé en insuffisance cardiaque.

«Le médecin m’avait prévenue qu’il aurait entre 3 et 6 ans de réadaptation devant lui avant de pouvoir revenir à la maison. Je savais qu’il ne voudrait pas ça. Quelque part, ç’a été comme une sorte de soulagement», a confié au quotidien Carmelle Larochelle, l’épouse de M. Leblanc

Erreur d’interprétation

Une erreur d’interprétation est à l’origine de cette coupure des gaz médicaux, imprévue dans cette partie de l’hôpital.

Lors des travaux dans le secteur de l’ancienne urgence, une intervention sur le réseau des gaz médicaux devait être faite «de manière à isoler le secteur», précise la porte-parole Martine Lesage.

Or, l’unité de court séjour qui a été transformée en unité de soins intensifs-COVID depuis le début de la pandémie n’avait pas été identifiée comme étant un secteur touché. Elle était située à l’autre extrémité du lieu des travaux.

«C’est une erreur humaine d’interprétation d’un plan des réseaux de gaz médicaux qui est à l’origine de l’incident», indique Mme Lesage.

Elle assure que les travaux avaient fait l’objet d’une «planification rigoureuse et d’un plan de travail en plusieurs étapes. Plusieurs intervenants ont participé à l’identification des travaux, à mesurer les impacts et à planifier le déroulement.»

Recommandations

Le service de la gestion de la qualité et des risques du CISSS de la Montérégie-Centre a analysé les événements et des recommandations ont été émises. Des pratiques et processus découlant de ces recommandations sont désormais en place.

Mme Lesage donne en exemple l’élaboration et la mise en application d’une procédure générale pour encadrer les arrêts de service.

Un système de communication «rapide et efficace» lors d’exécution de travaux impliquant des arrêts de service a aussi été mis en place, «afin d’éviter tout délai dans l’échange d’information jugée urgente, et ce, en interpellant les directions partenaires concernées si nécessaire», a-t-elle aussi ciblé.

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